医保支付大变化来了！32座城市启动DRG/DIP支付方式，倒逼医院提质控费增效
华夏时报（www.chinatimes.net.cn）记者 徐芸茜 见习记者 程阔 北京报道
更高效的大变倒逼DRG/DIP医保支付机制将在32座城市进行示范。
在12月17日《国家医疗保障局办公室关于印发DRG/DIP付费示范点名单的化座通知》（下称“通知”）中显示，共计32座城市成为DRG/DIP付费示范点。城市其中DRG示范点18个，启动包括北京市、提质邯郸市、临汾市、沈阳市、哈尔滨市、无锡市、金华市、青岛市、安阳市、武汉市、湘潭市、梧州市、攀枝花市、六盘水市、昆明市、庆阳市、西宁市、乌鲁木齐市，新疆生产建设兵团直属统筹区（驻乌鲁木齐市）；DIP示范点12个，包括邢台市、辽源市、淮安市、宿州市、厦门市、赣州市、东营市、宜昌市、邵阳市、广州市、泸州市、遵义市。综合DRG/DIP示范点2个，包括天津市、上海市。
这意味着管用高效的医保支付机制的建立进入倒计时。
中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜在接受《华夏时报》记者采访表示，DRG/DIP改变了项目定价方式，通过打包定价确定了疾病诊疗的总成本，这就相当于设定了一个支付的天花板，意味着靠量增收和扩张床位规模的时代结束了，将倒逼医院进行提质控费增效。
医院、医保、患者三方共赢
目前，我国的基本医疗保险支付方式主要有如下几种：按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、按单病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费等。其中，按服务项目付费是运用最早、使用最广泛的支付方式。
但随着我国老龄化时代的到来，医疗保险短期和长期收支难以保持平衡，按服务项目付费的支付方式难免会产生一些过度医疗的现象，造成医保浪费等问题。
廖藏宜对《华夏时报》记者表示，以前按项目付费时，医保根据每一个项目乘以单价后加总的额度，按照报销比例给医院补偿医疗服务成本，医院就有多提供医疗项目来增加收入的冲动。
“DRG/DIP改变了这种定价方式，通过打包定价确定了疾病诊疗的总成本，这个总成本包括了患者自费支付和医保报销，超支部分就要医院消化，相当于设定了一个支付天花板。这意味着医疗机构靠量增收和扩张床位规模的时代结束了，将倒逼医院进行提质控费增效。”廖藏宜解释道。
值得注意的是，DRG/DIP付费并不是节约医保资金，而是实现医疗服务的精准定价。
在《第一届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会》上，国家医保局相关负责人在上表示，支付方式改革的目的是为了提高医保基金使用效能，用有限的医保基金为参保人购买更高质量的医疗服务；激励医疗机构和医生主动规范医疗服务行为，提升控制成本的内生动力，促进分级诊疗，医保和医疗“相向而行”。
此前《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》中也明确提出了医保支付改革目的，“通过DRG/DIP付费改革，建立医保对医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制，是支付方式改革的出发点和落脚点，也是支付方式改革的应有之义。”
因此采用DRG/DIP支付方式替代目前使用的按项目付费，能够使医院、医保、患者三方达到共识，各自利益最大化。
DRG/DIP支付方式也经过了长期试点，并取得了有效做法和经验。
国家医保DRG技术指导组组长、北京医保中心主任郑杰发布的《CHS-DRG国家试点工作报告》显示，DRG三年试点取得了四点实践性成果，即管理效率显著提高；参保人员负担减轻；医疗行为逐步规范；临床价值得到兑现。
数据显示，截止到2021年10月，30个试点城市DRG实际付费已覆盖807家医疗机构，三级医院覆盖率达43.49%，ADRG一致性提高，试点城市分组从429组到935组不等，细分组效能在不断提高。北京应用DRG十年间，在居民消费价格指数（CPI）提高28.4%的情况下，住院权重仅提高17.8%，参保人员个人负担由33%下降至28%。
DRG/DIP的“秦岭难题”
时间回溯到2012年，上海市民秦岭博客致信市委书记，反映其患癌症晚期的父亲辗转五家医院，为求一张病床来回奔波的苦痛。该事件迅速发酵成了一个触发社会共鸣的公共事件——秦岭难题。
当时上海医保采用的是总额预付制，医保部门按人均医疗费用标准向医院预付定额的医疗费，如超支则由医院自己承担，医院会考虑医保控费以及床位周转率。当时医保结算期多集中于一季度，因此医院倾向于尽量减少向使用医保支付的患者提供服务，把紧缺的医疗资源用于公费医疗群体和自费医疗群体。
而DRG/DIP也不得不面对此类“秦岭难题”。
“因为打包定价就相当于自费支付的和医保报销有了一个封顶线，那么以前按项目付费的时候，疑难重症用多少医药、耗材或新技术等，医保按照项目累加的话，是可以给医院进行足额的医疗资源的成本补偿，”廖藏宜表示，“按照DRG/DIP，涉及到疑难重危症，如果超过了打包的均值或额度时，那医疗机构或者医生为了节约成本，那有可能会产生一些医疗资源提供不足，同时也可能会存在分解住院的行为。”
郑杰也表示：“DRG适用范围有限，仅适用于中短期住院病例，无法涵盖长期住院和门诊病例的管理。其次对需求方不利，高靠诊断、分解住院、推诿重病人，导致基金整体失控。对供方不利，容易一直医学新药、新技术发展。”
其实不管何种医疗支付方式，都存在着这样或那样的“秦岭难题”。
“相比目前实行的项目付费和总额预付，其更加科学，将推动医学标准化、充分兑现临床价值、合理分配卫生资源，利大于弊。针对不足，围绕DRG政策，建立一系列配套措施，弥补不足，建立DRG支付制度体系。”郑杰表示。
针对DRG/DIP不足，廖藏宜也阐述了相应观点：“一定要强化公立医院和医保对医疗行为的监管，要合理去施治。在进行打包均值，特别是DRG/DIP权重计算的过程中，要对疑难重危症，实现每一个组或者每一个DIP病种权重的公平性和合理性，也就是说平均打包的过程中，要考虑到临床可能会产生的特殊行为，要给疑难重危症足够的补偿额度。”
随着《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》《DRG/DIP付费示范点名单的通知》等措施的实施，未来，“秦岭难题”也许不会在重现。
责任编辑：徐芸茜 主编：公培佳